南京市生育保险报销标准涵盖了生育医疗费用、生育津贴、一次性营养补助等方面的具体规定。以下是详细的报销标准和条件。
生育医疗费用报销标准
顺产、助娩产和剖宫产的报销金额
- 顺产：2000元（在三级医疗机构就医的个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的个人不负担）。
- 助娩产：2200元（在三级医疗机构就医的个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的个人不负担）。
- 剖宫产：3500元以下的部分由基金支付；3501元至6000元的部分在三级医疗机构就医的个人负担5%，在二级及以下医疗机构就医的个人不负担；6001元以上的部分个人负担30%，在二级及以下医疗机构就医的个人不负担。
医疗机构级别对报销比例的影响
- 二级及以下医疗机构：生育医疗费用由生育保险基金全额支付，个人不负担。
- 三级医疗机构：顺产4001元、助娩产4501元、剖宫产6001元及以上的部分，个人自付比例25%，报销比例75%；4001元、4501元、6001元以下的部分，个人自付比例5%，报销比例95%。
生育津贴和一次性营养补助标准
生育津贴
- 计算方式：生育津贴以女职工分娩或流（引）产前12个月本人平均缴费基数为标准，按照人口计生部门规定的产假天数支付。已享受过晚育津贴的，不再重复享受。
- 具体天数：顺产128天、难产143天、剖宫产143天；妊娠不满2个月流产20天、妊娠满2个月不满3个月流产30天、妊娠满3个月不满7个月流产42天、妊娠满7个月引产98天。
一次性营养补助
标准为南京市上年度城镇非私营单位在岗职工年平均工资的2%，当前执行标准为3193元/人次。
申领材料和流程
申领材料
- 基本材料：包括《南京市生育保险待遇申报表》并加盖单位公章、结婚证原件、独生子女证原件或女方户口所在街道计生办出具的初婚初育证明、出院记录复印件等。
- 特殊情况材料：如生育第二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》原件及复印件；多胎需提供全部的《出生证明》原件等。
申领流程
- 本地刷卡结算：在生育保险定点医疗机构刷卡就诊，津贴及一次性营养费一般无需申报，系统直接批量结算支付。
- 零星报销：特殊情形需进行申报，一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。
注意事项
报销条件
- 缴费要求：用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费；分娩当月或实施计生手术当月正常缴费的，可享受生育医疗待遇和一次性营养补助；连续缴费满十个月，且产假期间正常缴费的，还可享受生育津贴。
- 不予报销情况：违反国家、省、市计划生育政策规定；非本市生育保险定点医疗机构就诊；在国外或港澳台地区生育或实施计划生育手术等。
南京市生育保险报销标准详细规定了生育医疗费用、生育津贴和一次性营养补助的报销金额和条件。参保职工需在符合条件的情况下，准备相应的材料并按照规定的流程进行申领。了解这些标准有助于职工更好地规划生育期间的费用支出。
南京市生育险报销流程
南京市生育险报销流程如下：
一、本地生育费用报销
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医疗费用结算
- 在南京市生育保险定点医疗机构进行产前检查、分娩或计划生育手术，医疗费用可通过医保系统直接结算，个人只需支付自付部分。
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生育津贴申领
- 女职工在产假结束后，可通过单位或自行向医保经办机构申领生育津贴。需准备的材料包括《南京市生育保险待遇申报表》、出院记录复印件、出生医学证明等。
二、异地生育费用报销
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零星报销流程
- 异地生育的职工需在产假结束后，携带相关材料（如发票原件、出院小结、费用清单、《南京市医疗保险（生育）待遇申报表》）到医保经办机构办理零星报销手续。
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网上申报
- 可通过“我的南京”APP进行线上申报，上传所需材料照片，选择报销类型后提交申请。
三、所需材料
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医疗费用报销
- 发票原件、费用清单、出院记录或出院小结复印件。
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生育津贴申领
- 《南京市生育保险待遇申报表》、出院记录复印件、出生医学证明、结婚证等。
四、注意事项
- 缴费要求：享受生育保险待遇需用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，连续缴费满十个月。
- 报销时限：一般申报之日起10个工作日支付，特殊情况需20个工作日。
- 定点医院：务必在生育保险定点医疗机构进行产前检查、分娩及计划生育手术，以确保费用顺利报销。
南京市生育险报销所需材料
南京市生育险报销所需材料如下：
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医疗费用报销材料：
- 发票原件
- 费用清单
- 出院记录或出院小结复印件（门诊流(引)产手术提供病历及病假条）
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生育津贴及一次性营养补助申请材料：
- 《南京市生育保险待遇申报表》
- 出生医学证明原件及复印件
- 本人身份证原件及复印件
- 结婚证原件及复印件（部分情况需要）
- 医疗机构出具的诊断证明或出院小结原件，需详细注明妊娠周数、生产方式（如顺产、剖宫产等）等关键信息
- 本人的银行卡原件及复印件，建议使用南京市范围内的银行卡，方便生育津贴能够顺利发放到账
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男职工未就业配偶报销产检及分娩医疗费用材料：
- 发票原件
- 出院记录或出院小结复印件
- 《南京市生育保险待遇申报表》
- 男职工配偶的未就业证明
南京市生育险与医疗保险的区别
南京市生育险与医疗保险在保障内容、缴费标准、待遇享受等方面存在显著区别。以下是对两者的详细对比分析：
保障内容
- 生育险：主要涵盖生育医疗费用、生育津贴及一次性营养补助。具体包括门诊产前检查费用、分娩医疗费用、计划生育手术费用等。
- 医疗保险：主要提供医疗费用保障，涵盖门诊、住院、特殊病种等多种医疗费用。包括普通门诊、住院治疗、门诊特定项目等。
缴费标准
- 生育险：用人单位按照本单位职工工资总额的0.8%缴纳，职工个人不缴费。
- 医疗保险：用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳，职工个人也需缴纳一定比例。
待遇享受
- 生育险：需满足一定条件，如用人单位及其职工依法参加生育保险并按时足额缴纳生育保险费，分娩当月或实施计生手术当月正常缴费等。待遇包括生育医疗费用、生育津贴及一次性营养补助。
- 医疗保险：参保人员按规定享受医疗费用报销待遇，包括门诊、住院等医疗费用的报销。
发放方式
- 生育险：生育津贴由医保经办机构发放至参保人生产或实施计生手术当月所在用人单位对公账户；生育医疗费用在南京本地刷卡可直接结算，零星报销则通过申报后支付。
- 医疗保险：医疗费用通过医保经办机构与定点医疗机构直接结算，或通过申报后支付。
