DRG医保付费计算公式是医保机构根据患者所属DRG组的支付标准，结合自付费用和基金支付比例，计算应支付住院费用的核心工具，其核心公式为：医保基金支付额 = (DRG组支付标准 - 自付费用 - 免赔额) × 基金支付比例。 这一模式通过“打包定价”取代传统按项目付费，旨在控制医疗成本并提高资源使用效率。
-
公式构成与逻辑
DRG支付标准由疾病诊断、治疗方式、患者特征等因素综合确定，医保机构按此预付费。公式中需扣除患者自付部分（如自费药品、免赔额），剩余金额按保单约定比例报销。例如，若DRG组标准为5000元，患者自付1000元，基金支付比例80%，则医保实际支付为：(5000-1000)×80% = 3200元。 -
特殊病例的结算规则
- 危重患者：费用超过标准时，按实际项目结算，但人数限制在当期出院患者的5%以内。
- 低成本病例：住院总费用低于DRG标准30%的，按项目付费结算，避免医院因“过度节约”影响疗效。
-
DRG付费的优缺点
- 优势：控费透明化，激励医院优化流程；减少过度医疗，降低患者负担。
- 挑战：医院可能拒收复杂病例或缩短住院天数，需通过动态调整支付标准平衡。
DRG付费公式是医保改革的关键一环，其科学设计直接影响医疗质量与基金可持续性。未来需持续优化分组规则与支付标准，兼顾效率与公平。
