我国医保按病种付费推荐目录包含130种疾病，覆盖手术及部分非手术治疗，要求各地开展不少于100个病种的付费改革，并逐步实现支付标准动态调整与“三方共赢”。
医疗保险按病种付费的推行始于政策对医疗资源浪费和过度医疗的针对性调整。人社部2018年首次公布包含130种疾病的推荐目录，涵盖手术、化疗及中医治疗等，明确各病种的固定支付标准，避免医疗机构滥用服务项目或重复计费。例如，单纯阑尾炎手术根据目录可实现成本透明化，减少患者因诊疗项目不同产生的费用差异。这一改革通过标准化医疗资源消耗，引导医院优化诊疗流程并控制成本。
按病种付费的核心在于通过病种分组及付费标准约束医疗行为。目录制定以临床路径稳定、疗效明确为原则，如重点覆盖白内障、急性心肌梗死等常见病种，并兼顾高难度手术与特殊治疗需求。人社部要求各地在此基础上自行扩展目录，确保统筹区内不少于100个病种实施按病种付费。付费标准的制定需综合考虑医疗成本、医保基金承受能力及患者经济负担，通过协商谈判动态调整权重、点值等参数，实现精准控费。
政策鼓励“DRG+DIP”双轨并行的复合支付模式。2025年医保支付改革数据显示，全国超390个统筹地区已落地实施，按病组（DRG）与病种分值（DIP）覆盖率达95%以上。异地就医费用同步纳入管理进一步推动支付方式标准化，如天津、上海等地探索混合模式，兼顾效率与公平性。特例单议机制为复杂病例预留灵活处理空间，降低医疗机构改革阻力。
医保支付改革通过激励医疗机构提升效率实现三方共赢。对患者，按病种付费减少过度医疗支出，住院费用趋于透明；对医保基金，系统性控费优化资源配置，风险共担机制减少赤字压力；对医院，结余留用政策激励规范诊疗行为，推动精细化管理。国家医保局强调需持续完善配套监管体系，严控服务质量，防止“省钱导向”损害患者权益。未来，随信息技术升级与政策细化，按病种付费将向更精准的多元复合模式纵深发展。
