青海新农合报销计算方式较为复杂,需考虑门诊、住院、大病等不同情况,报销比例依医疗机构级别不同而有所差异。具体如下:
- 门诊报销:
- 普通门诊:取消家庭(个人)账户后,参保群众在一级及以下定点医疗机构就医,政策范围内医疗费用不设起付线,每次按 50% 的比例予以报销,年报销最高限额 120 元。若为未纳入门诊特殊病慢性病保障范围的高血压、糖尿病参保患者,在二级、一级及以下定点医疗机构门诊发生的符合 “两病” 用药范围的费用,不设起付线,分别按 50%、60% 的比例给予报销,年度内高血压最高支付限额 400 元、糖尿病最高支付限额 600 元,同时患有高血压和糖尿病的支付限额为 1000 元,且 “两病” 患者可同时享受普通门诊统筹待遇。
- 特殊病、慢性病门诊:22 种特殊病、慢性病门诊医药费用纳入门诊统筹报销范围,如慢性气管炎、糖尿病等。先从家庭账户基金余额中报销,剩余费用从门诊统筹基金中报销。门诊医药费用实行分段按比例累加报销,不设起付线,年终一次性结算。报销办法为 1000 元以内部分报销 60%,1001 元以上部分报销 50%,每人每年最高支付限额 2000 元,终末期肾病透析每人每年最高支付限额 10000 元。
- 住院报销:
- 起付线:省级为 500 元,州(地、市)级 350 元,县(市、区)级 100 元,乡镇级(社区卫生服务中心)50 元。低保对象、五保对象、重点优抚对象、六十年代精简退职人员等救助对象住院医药费用报销时,个人不承担起付费用,由医疗救助基金救助。
- 报销比例:政策范围内住院医药费用实行分级按比例报销,乡级定点医疗机构为 90%,州、县级定点医疗机构为 80%,省级定点医疗机构为 70%。例如在乡级定点医疗机构住院花费 1000 元(假设均为政策范围内费用),那么报销金额为 1000×90% = 900 元。
- 封顶线:住院报销总额每人每年累计最高可报销 40000 元(部分资料显示为 10 万元,具体以当地政策为准)。
- 重特大疾病住院:21 类重特大疾病(如儿童急性白血病、肺癌等)住院费用,首先按新农合住院统筹基金政策范围内报销比例进行常规报销,即省级和三级医院 70%,州县级和二级医院 80%;按常规报销后,剩余费用(含起付线和自费费用)再在重特大疾病医疗保障基金中按单病种费用限额、定额标准进行二次补助;通过以上两个渠道报销后,属民政救助对象的,按医疗救助政策给予救助报销,力争使救助对象个人自付比例降到 10% 以下;属于非救助对象、个人负担仍然过重的,按民政医疗救助有关政策给予救助。
- 其他情况:参合农牧民在外地务工地住院的医药费用,回本地区后按照同级医疗机构的报销标准予以报销。产妇住院分娩费用由重大公共卫生服务专项资金每例补助 500 元。正常产住院分娩实行单病种限额付费,在乡级定点医疗机构住院分娩限额 500 元,全额由专项资金补助,产妇不承担任何费用;在县级定点医疗机构住院分娩限额 1000 元,首先由专项资金补助 500 元,剩余部分由产妇个人承担。高危孕产妇在具备条件的中心卫生院或县及县以上定点医疗机构住院分娩,首先由专项资金补助 500 元,剩余部分再按住院医药费用政策范围内报销比例常规报销,个人自付费用仍在 3000 元以上的,按相关规定执行 。
青海新农合报销计算需依据多种因素综合确定,建议参保人员在就医前详细咨询当地新农合经办机构,以明晰自身的报销权益和具体流程,确保能够顺利获得合理的报销。