山东农合门诊可以报销。山东居民门诊费用主要有普通门诊费用报销、高血压糖尿病门诊用药报销、门诊慢特病(含门诊用药单独支付病种)报销这 3 种待遇保障形式,同时针对医疗机构配药不全问题,采取了 “医院开具处方、药店取药报销” 的双通道举措。具体如下:
- 普通门诊费用报销:
- 报销范围:主要报销常见病、多发病的日常医药费用,比如头痛脑热、感冒发烧、腹泻等。
- 报销医疗机构:一般需在乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)等基层定点医疗机构范围内,选择一家机构作为门诊定点,才能享受报销待遇。
- 报销比例:2024 年,基层医疗机构普通门诊政策范围内报销比例提高到 65%。
- 报销起付线:除泰安起付线每次 10 元、淄博每年 50 元、威海每年 100 元外,其余 13 市不设起付线。
- 报销限额:青岛最高,高、低档缴费居民年度最高支付限额分别为 800 元、600 元,其余 14 市在 200 - 500 元不等。
- 高血压糖尿病门诊用药报销:对基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病居民医保患者,无需进行资格申请和审核,整体纳入门诊用药专项保障范围。以二级及以下定点医疗机构为依托,将 “两病” 参保患者在医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用,纳入医保统筹基金支付范围。“两病” 门诊用药保障不设立起付线,报销比例统一为 75%,单一病种患者年度最高支付限额不低于 300 元,合并高血压糖尿病的患者以及使用胰岛素治疗的患者年度最高支付限额不低于 600 元。
- 门诊慢特病报销:针对一些门诊治疗周期长、费用花费高的慢性疾病,如肾透析、恶性肿瘤门诊放化疗、严重精神障碍、器官移植抗排异等,建立了门诊慢特病保障制度。2023 年 3 月 1 日,统一了 48 种门诊慢特病基本病种及认定标准,同时统一将 18 种门诊药品单独支付病种(如银屑病、特异性皮炎等,这些疾病的特效药价格昂贵,是疾病费用的主要组成部分)参照门诊慢特病予以报销,2024 年 9 月,又将结节性硬化症、发作性睡病等 15 种纳入门诊药品单独支付病种。门诊慢特病报销政策与住院基本相当,但在报销比例、起付线和限额上,各市有所差异。总体上看,三级、二级、一级及未定级医疗机构政策范围内报销比例分别为 60% 左右、75% 左右和 85% 左右;起付线分别为 600 元左右、400 元左右和 200 元左右;部分市将门诊慢特病报销限额与住院合并结算,平均在 15 万元左右,部分市针对每一个病种都设定了年度支付限额。
山东农合门诊在符合相应条件下,有着多种报销形式和较为完善的保障体系,建议参保人员在就医前,详细了解当地的报销政策和流程 。