以下是个人医保暂停委托书的范本模板，供参考：

医保暂停委托书范本

委托人信息

姓名：[委托人全名]

通讯地址：[委托人通讯地址]

受托人信息

姓名：[受托人全名]

身份证号码：[受托人身份证号]

1. 停止缴费 ：自[生效日期]起暂停缴纳医疗保险费用；

2. 暂停待遇 ：停止享受医疗保险待遇（如门诊、住院等）；

3. 注销手续 ：代办医疗保险账户注销相关手续。

委托期限

本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效，至[具体结束日期]终止。

授权范围

受托人有权代为提交医保停保申请、材料审核及与医保机构沟通协调。

其他条款

1. 委托人需承担因委托事项产生的所有费用；

2. 受托人应妥善保管委托人个人信息，不得向第三方泄露；

3. 委托期限届满后，若需恢复医保，需另行办理相关手续。

签字（或盖章）

• 委托人（签字/盖章）：_________________

• 日期：2025年4月27日

注意事项

1. 委托书需采用A4纸张，双方签字处需加盖公章（单位委托）或亲笔签名；

2. 有效期限建议填写30天以上，具体以医保机构要求为准；

3. 办理前需确认当地医保政策，部分地区需提供额外证明材料（如离职证明、医疗费用预算等）。

若需恢复医保，可参考以下模板调整委托事项为“恢复缴费及待遇”。