职工医保的报销范围和比例根据医疗费用类型和地区政策有所不同，具体如下：

一、报销范围

1. 住院费用

   职工医保主要报销住院费用，包括床位费、手术费、药品费等，需符合医保目录及诊疗规范。

2. 门诊费用

   • 普通门诊 ：部分城市（如大连市）已实施门诊共济保障机制，可报销普通门诊费用，但需办理特殊门诊或慢性病认定。

   • 特殊门诊/慢性病 ：如糖尿病、高血压等患者，经认定后可享受门诊报销待遇。

3. 其他项目

   包括门诊手术费、住院前（7天）和出院后（30天）的转诊费用等，但需符合医保目录。

二、报销比例

• 普通门诊 ：

  • 一级及以下定点医疗机构：75%

  • 二级及以上定点医疗机构：65%

  • 定点零售药店：70%

  • 退休人员可在此基础上提高5个百分点。

• 大额医疗费用 ：

  设定3万元起付线，超过部分按比例报销（如在职人员85%、退休人员91%等）。

三、报销流程

1. 费用垫付 ：住院时自付一定比例（如10%-20%）后，其余由医保基金和单位共同承担。

2. 结算方式 ：出院时医院与医保中心直接结算自费和自负部分，统筹基金支付部分由医院代扣。

四、注意事项

1. 定点机构 ：需在医保定点医院、药店就医，非定点机构费用不报销。

2. 药品目录 ：药品需纳入医保甲/乙类目录，自费药品不报销。

3. 起付线 ：每年有1300元起付线，超过部分才能报销。

五、特殊情况处理

• 未参保人员 ：首次参保自缴费次月起享受待遇。

• 门诊高额费用 ：若连续高额自费影响生活，可申请医保手工报销。

建议参保人员就医前咨询当地医保部门，确认具体报销政策和比例，避免遗漏。