医保亲情绑定承诺书需包含申请人身份信息、绑定亲属关系声明、信息真实性承诺、使用规范及法律责任条款,并需本人签字确认。 其核心在于明确双方权责,确保医保资金合理使用,同时符合国家医保政策要求。以下是具体要点和模板参考:
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基本信息声明
承诺书开头需列明承诺人(绑定申请人)的姓名、身份证号、联系方式等基本信息,并注明被绑定亲属的姓名、身份证号及与承诺人的关系(如父母、子女等)。例如:“本人XXX,身份证号XXXX,自愿为直系亲属XXX(身份证号XXXX)绑定医保亲情账户”。 -
信息真实性承诺
需明确承诺所提供的信息真实、完整,不存在虚假或误导。例如:“本人保证提供的所有资料真实有效,若因信息不实导致问题,愿承担法律责任”。 -
使用规范与义务
需承诺遵守医保政策,合理使用亲情账户,不参与套现、冒用等违规行为。例如:“承诺仅用于合法医疗费用结算,不泄露账户信息或用于非医疗用途”。 -
法律责任条款
需声明违规后果,如接受处罚、赔偿损失等。例如:“如违反承诺,愿接受医保部门处理并承担相应经济与法律责任”。 -
签字与生效条款
承诺书需由承诺人亲笔签名并注明日期,同时明确生效条件(如“自签署之日起生效”)和有效期(如“长期有效直至解绑”)。
提示:各地医保政策可能对承诺书格式有细微差异,建议通过当地医保局官网下载最新模板或现场咨询后填写,避免因格式不符影响绑定流程。