医保目录的管理主要遵循以下原则和机制:
一、目录构成与分类
医保目录分为 药品目录、医用耗材目录和医疗服务项目目录 ,统称“三大目录”。
二、管理方式
-
药品目录
-
采用 准入制 管理,由国家统一制定并每年动态调整,原则上每年更新一次。
-
国家医保局负责全国药品目录的制定与监督,省级医保部门可依据国家政策调整民族药、医疗机构制剂、中药饮片等。
-
-
医用耗材目录与医疗服务项目目录
- 由国家制定基本政策,省级医保部门通过准入法与排除法确定本地适用范围。
三、报销规则
-
甲类药品 :100%纳入报销范围;
-
乙类药品 :按比例纳入报销(通常为70%-90%);
-
目录外药品/项目 :医保基金不予报销。
四、调整机制
-
国家医保局定期组织专家评审,结合临床需求、药品/服务价格、医保基金承受能力等因素调整目录;
-
省级医保部门可结合本地实际情况,在国家框架内调整民族药、医疗机构制剂等。
五、法律依据
- 《社会保险法》及医保管理政策规定,医保目录需符合国家统一标准,各地不得擅自调整。
通过以上机制,医保目录实现了动态管理,既保障了参保人员的基本医疗需求,又有效控制了医保基金支出。