医保结算清单高码低编问题的核心解决方案在于建立标准化编码流程、强化智能质控系统、完善临床诊断与医保分类的衔接机制。高码低编指将主要诊断编码调低以进入权重较低的DRG/DIP分组，导致医保基金损失和医疗资源分配失衡，需从技术、管理和培训多维度协同治理。
-
标准化编码与动态更新
统一疾病诊断、手术操作等编码规则，确保与国家医保局发布的《医疗保障疾病诊断分类与代码》等规范同步。通过自动化系统实时更新编码库，减少人工操作误差。例如，AI驱动的管理系统可自动匹配临床诊断与医保编码，避免主观调低编码的行为。 -
智能质控系统的拦截与预警
部署多层级质控规则库，对高码低编行为实时拦截。系统需检测诊断与费用关联性、手术操作完整性等，例如：若主要诊断选择与资源消耗明显不符，触发预警并提示修正。部分系统已实现98%以上的预分组准确率，显著降低人为干预风险。 -
临床与编码协同培训
加强临床医生对医保分类规则的认知，明确主要诊断选择原则（如资源消耗优先）。通过案例教学揭示高码低编的合规风险，例如：将“重症肺炎”误编为“支原体肺炎”会导致分组权重差异，需结合患者实际治疗情况选择编码。 -
全流程监管与反馈机制
医保部门联合医疗机构建立动态审核机制，通过人工复核与大数据分析筛查异常病例。对反复出现高码低编的机构进行约谈或处罚，同时开放“特病单议”通道，允许合理争议病例申诉，平衡监管与医疗实际需求。
解决高码低编需长期投入技术升级与流程优化。医疗机构应优先选择与临床实践深度适配的智能管理系统，同时将医保合规纳入绩效考核，形成可持续的质控闭环。未来，随着DRG/DIP分组精细化，高码低编的灰色操作空间将进一步压缩。
