国家医保结算单是就医费用报销的核心凭证,看懂它能清晰掌握医保报销规则和个人负担明细,关键要抓住“总费用构成”“三大支付模块”和“自付比例计算”三大重点。
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总费用构成解析
结算单首栏的“医疗费发生额”显示就诊总花费,包含医保报销和自费部分。需重点关注“全额自费”(如进口药、特需服务)和“部分自负”(乙类项目需个人先承担5%-20%),这两项不纳入报销范围。 -
三大支付模块划分
- 医保统筹支付:含基本报销和大病补充支付,甲类项目全额报销,乙类项目扣除自付比例后按政策比例报销(如退休职工住院报91%)。
- 个人支付明细:分“自付一”(起付线、报销比例外部分)和“自付二”(乙类项目先行自付),剩余为“自费”项目。
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报销金额计算公式
实际报销额=(总费用-全额自费-部分自负-起付线)×报销比例。例如,住院总费用6860元,扣除自费677元、自负388元、起付线800元后,按91%比例报销4544元。
结算单上的“分档区间”和“封顶线”直接影响报销额度,建议核对诊断分类(如DRG分组)与费用明细是否匹配,避免因填写误差影响报销。