未实际治疗或长期占用床位

医保对挂床住院的认定主要依据患者是否实际接受治疗、床位使用情况以及费用结构等标准，具体包括以下情形：

一、核心认定标准

1. 未实际接受治疗

   包括以下情况：

   • 病情轻微无需住院（如慢性胃炎、高血压等可门诊治疗）；

   • 住院期间仅进行检查而未开展治疗；

   • 检查费用占比超过80%（如未确诊即转诊或确诊后未治疗）。

2. 长期占用床位

   • 无固定床位或与其他人共用床位；

   • 同一床位同时有2名及以上患者；

   • 住院期间离院外出未办理手续。

3. 费用结构异常

   • 药品费、检查费占比过高（如超过总费用的80%）；

   • 电脑录入信息与病历记录不符（如基本信息、收费项目矛盾）。

二、其他辅助判断依据

1. 行为模式特征

   • 重复住院（如短期内多次入院但治疗内容重复）；

   • 住院天数或费用超过合理范围（如日均费用高于当地平均水平）。

2. 监管技术手段

   • 通过医保大数据分析，筛选累计住院次数、天数或费用异常的患者；

   • 医院信息系统数据比对（如床位号、诊疗记录不一致）。

三、处理措施

• 责令整改 ：医保部门可要求医院暂停相关科室6个月以上1年以下医保服务；

• 罚款处罚 ：对造成基金损失的机构处以损失金额1-2倍罚款；

• 吊销资质 ：涉及执业资格的医生可能被吊销执业资格。

四、注意事项

• 区分合理需求与违规行为 ：如因转诊、家庭原因短期离院等合理情形需结合具体情节判断；

• 强化监管 ：医保部门需通过查房、病历核查等方式提高识别能力。

以上标准综合了医保政策法规与实际监管经验，旨在平衡医疗服务需求与基金安全。