基层医保经办机构是医疗保障体系的重要组成部分,其职责主要围绕基本医疗保险的管理与服务展开,具体包括以下几个方面:
一、基金管理与运营
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基金筹集与支付
负责基本医疗保险基金的筹集、预算编制与决算工作,确保基金安全与合规使用。
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费用结算与支付
处理参保人员门诊、住院、生育等医疗费用的报销结算,以及生育津贴的支付。
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基金保值增值
通过科学管理,确保医保基金的长期稳定运行和增值目标。
二、定点机构管理
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合同签订与监督
与定点医疗机构、零售药店签订服务合同,并对其履行情况进行监督,确保合规性。
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医疗费用审核
审核住院病历、门诊费用清单等材料,保障基金合理使用。
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政策执行与反馈
落实医保政策,对医疗机构进行绩效考核,并及时反馈政策执行情况。
三、服务与支持
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参保服务
负责医保登记、待遇申领等基础服务,解答参保人员政策咨询。
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信息管理
建立参保人员数据库,维护医疗费用明细及基金收支记录。
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宣传与培训
开展医保政策宣传,对医疗机构进行医保业务培训。
四、监督管理
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合规检查
定期对定点机构进行医保合规检查,查处违规行为。
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投诉处理
接受参保人员投诉,调查处理医保纠纷。
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数据分析与报告
分析医保基金使用情况,编制定期报告供决策参考。
五、其他职责
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政策制定建议 :根据基金收支情况,提出预算调整、待遇优化建议。
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信息化建设 :维护医保信息系统,推动智慧医保建设。
基层医保经办机构需与医疗保障局等行政部门紧密配合,形成协同机制,确保医保政策落实到位。