医院医保制度及职责是确保医保基金合理使用、维护参保人员权益的重要规范。以下是综合多个权威来源的制度框架及职责分工：

一、医保管理制度核心内容

1. 组织管理

   • 在院长的领导下，成立医保管理工作领导小组，明确医保科、医务科、财务科等部门的职责分工。

   • 设立医保工作专员岗，由科主任或护士长兼任，负责本科室医保政策执行与监督。

2. 政策执行与规范

   • 严格遵循医保目录、诊疗项目和药品标准，禁止擅自扩大诊疗范围或提高收费标准。

   • 实行医保用药与非医保用药分处方管理，杜绝大处方、人情处方等违规行为。

3. 费用管理

   • 建立健全医疗费用审核机制，确保合规性，防止重复检查、超标准收费等行为。

   • 与医保经办机构保持畅通结算渠道，及时处理结算异常情况。

4. 服务质量控制

   • 定期开展医保相关培训，提高医务人员对医保政策的认知与执行能力。

   • 通过DRG（疾病诊断相关分组）等工具优化诊疗流程，降低医疗成本。

二、医保管理部门职责

1. 政策宣传与培训

   • 负责医保政策解读、培训及院内宣传工作，通过讲座、手册发放等形式普及医保知识。

   • 组织医保相关科室学习医保法规及操作规范，提升业务水平。

2. 审核与监督

   • 定期检查临床科室医保政策执行情况，包括病历审核、费用合规性审查等。

   • 对违规行为进行调查处理，并提出改进措施。

3. 结算与沟通

   • 负责医保结算、费用明细核对及与医保部门的对接工作。

   • 处理医保异议，协调解决结算纠纷。

三、临床科室职责

1. 合理诊疗与用药

   • 严格掌握医保支付范围，优先使用甲类药、常用药，减少自费药品比例。

   • 对超医保范围的医疗服务需经患者同意并签字。

2. 规范操作与记录

   • 按规范填写医保相关单据，确保病历真实、完整、准确。

   • 及时归档住院病历、费用明细等资料，便于医保审核。

3. 协作与反馈

   • 配合医保管理部门进行审核、检查，及时反馈问题并整改。

   • 参与医保相关培训及质量改进活动。

四、其他关键要求

• 数据安全与公开 ：妥善保管财务账目、处方、病历等资料，通过信息系统实现数据共享。

• 违规处理 ：对分解住院、重复收费等行为进行严肃处理，并追责相关责任人。

通过以上制度与职责的协同，医院可有效保障医保基金安全，提升医疗服务质量，维护参保人员合法权益。