医保支付限额和支付剩余限额是医保报销中的两个重要概念，具体说明如下：

一、医保支付限额（封顶线）

1. 定义

   医保支付限额是指医保基金对参保人员医疗费用的最高支付额度，即一个医疗年度内统筹基金累计支付的最高金额。超过该限额的部分需由患者自行承担。

2. 标准与调整

   • 职工医保 ：2025年年度最高支付限额为30万元（含门诊和住院费用）。

   • 居民医保 ：2025年年度最高支付限额为15万元（含门诊和住院费用）。

   • 门诊统筹 ：部分城市（如宿迁）门诊统筹年累计支付限额为100元，不再设限。

3. 特殊说明

   • 重症病种（如恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析等）可能不设封顶线，但需符合医保目录。

   • 具体限额可能因地区政策不同而有所调整，建议通过当地医保平台查询。

二、支付剩余限额（统筹余额）

1. 定义

   支付剩余限额指医保统筹基金在支付限额内的剩余可支付额度。当年度医疗费用未超过支付限额时，统筹基金按比例报销；超过部分需患者自付。

2. 与个人账户的关系

   • 个人账户资金优先用于支付门诊费用，不足部分由统筹基金或自费承担。

   • 统筹余额每年清零，不可跨年累计。

3. 查询方式

   通过国家医保服务平台或当地医院医保窗口可查询年度统筹支付总额（已使用金额）。

三、报销流程与注意事项

1. 起付线

   门诊和住院费用需达到当地规定的起付线（如职工医保200元/级医）后，方可进入医保报销范围。

2. 报销比例

   不同医疗机构级别和参保年限对应不同报销比例，例如三级医疗机构职工医保累计缴费30年以上的退休人员报销比例为92.5%。

3. 自费部分

   超出支付限额、起付线及医保目录范围的费用需自费。

四、总结

医保支付限额和支付剩余限额共同构成医保报销的“双限”机制，既保障了参保人员的基本医疗需求，又控制了基金风险。建议参保人员关注当地医保政策，合理利用门诊统筹和个人账户资金，避免因费用超出限额而自费。