医保局对医院的检查内容主要围绕以下几个方面展开，旨在规范医疗服务行为，保障医保基金安全，维护参保人员权益：

一、核心检查领域

1. 诊疗行为规范

   检查是否存在过度诊疗、无指征住院、串换药品/诊疗项目等违规行为，确保医疗行为符合临床指南和医保政策。

2. 医疗费用合理性

   核查药品、诊疗项目及医疗服务设施的费用是否在医保报销范围内，防止虚假收费和价格欺诈。

3. 医保基金使用合规性

   监督是否存在冒用身份、盗刷社保卡、将个人自费项目计入医保支付等行为，保障基金安全。

二、具体检查内容

1. 基础资质审查

   • 医疗机构许可证、医务人员资质证、药品经营许可证等是否齐全。

   • 医疗机构是否公示诊疗项目及收费标准，保障患者知情权。

2. 诊疗记录与档案

   核查门诊日志、病历记录的完整性和规范性，包括医嘱、检查报告、手术记录等。

3. 医保刷卡与系统管理

   检查医保刷卡诊疗项目是否合规，医保新平台操作流程是否规范，患者个人信息及数据安全是否得到保障。

4. 药品与医疗器械管理

   • 药品采购、储存、销售记录是否清晰，是否存在假药、劣药及价格欺诈。

   • 医疗器械使用是否合规，是否按照规范操作。

三、检查方式与力度

• 飞行检查 ：国家、省级、市级医保局联合专家团队随机抽查，覆盖医保相关所有医疗行为。

• 专项领域扩展 ：2025年新增肿瘤、麻醉、重症医学等3个领域，形成心血管、骨科等9个领域的检查清单。

• 惩治措施升级 ：对违规行为加大处罚力度，依据《医保基金使用管理条例》及地方协议执行。

四、其他关注点

• 医保政策宣传与培训 ：检查医疗机构是否对医保政策进行有效宣传，医务人员是否规范使用医保基金。

• 定点医疗机构专项检查 ：对心血管、骨科等高风险领域及肿瘤、重症医学等新增领域进行重点核查。

通过以上多维度检查，医保局旨在构建全方位监管体系，确保医保基金安全、高效运行，同时促进医疗机构提升医疗服务质量。