医保门规的全称为 门诊规定病种 ，是职工医保中明确包含的、需长期门诊治疗且费用由医保基金按比例支付的疾病分类。以下是具体说明：

一、核心定义

1. 覆盖范围

   医保门规病种由政府根据疾病治疗需求确定，包括恶性肿瘤、慢性肾衰竭（尿毒症期）、器官移植抗排异治疗等重大疾病。

2. 报销机制

   参保人员门诊费用超过起付线后，符合病种目录的诊疗项目可获统筹基金报销，个人自付部分由个人承担。

二、主要特点

1. 病种分类

   不同地区对门规病种分类存在差异。例如济南市曾将23种病种分为四类，涵盖肿瘤、肾衰竭、血液疾病等，另有肝炎、肝硬化等补充病种。

2. 起付线标准

   门诊报销需满足起付线要求，例如在职人员超过1800元、退休人员超过1300元后可报销。

3. 待遇差异

   不同病种报销比例和封顶线不同，例如恶性肿瘤报销比例较高，而部分慢性病报销比例较低。

三、法律依据

医保门规的设立依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条和第三十条，强调符合医保目录、诊疗项目及药品标准的费用可获报销。

四、调整与优化

部分地区（如济南市）会定期调整门规病种分类和管理办法，例如2025年4月调整后，门规病种首次分为四类，旨在优化基金配置。

医保门规是医保体系中针对重大慢性疾病设立的专项保障机制，通过分类管理和费用分档，平衡医疗保障与基金可持续性。