医保按病种付费政策是一种打包式付费改革，通过单病种定额支付覆盖诊疗全流程费用，取消起付线并提高报销比例，旨在控制医疗费用不合理增长、规范诊疗行为并减轻患者负担。其核心亮点包括：费用透明化（治疗前预知总费用）、临床路径标准化（减少过度检查用药）、医保基金战略购买（从被动支付转向主动控费）。
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政策原理与优势
按病种付费将住院期间诊断、手术、药品等全部费用打包定价，患者和医保按比例分担。对患者而言，报销比例提升至70%-90%，且不设起付线；对医院而言，结余费用可留用，激励成本控制；对医保基金，则通过病种费用封顶遏制不合理增长。例如北京试点将术前检查纳入住院费用结算，缩短等床时间并降低外地患者经济压力。 -
实施范围与病种选择
政策优先覆盖诊断明确、技术成熟的病种（如胆囊切除术、白内障手术），逐步扩展至复杂病种。各地动态调整病种目录，如郑州首批纳入104个病种，北京试点针对肝胆胰外科等31个病种。部分城市允许医院自主申报病种，但退出率需控制在10%-20%以内，确保临床合理性。 -
费用结算与例外处理
实际费用低于标准时，医院保留结余；超支部分由医院承担。对高值耗材、重症病例等特殊情况，通过“特例单议”机制单独结算。例如广州DIP系统对主动脉夹层等复杂病例按实际费用支付，避免医疗机构推诿重症患者。 -
患者注意事项
需签署知情同意书，明确诊疗路径和费用标准。若治疗中出现并发症等异常情况，可退出按病种付费并转为按项目结算。例如六岁以下儿童费用可上浮10%，但“除外内容”（如特殊耗材）需单独计费。
这一政策通过预付制改革推动医疗资源高效利用，患者应主动了解本地病种目录及报销细则，医疗机构需平衡成本控制与服务质量，共同促进医保支付方式从“按项目”向“按价值”转型。
