根据陕西省城乡居民医疗保险(即原新农合)的政策规定,不住院情况下的门诊医疗费用是可以报销的,但报销比例和范围有限制,具体如下:
一、门诊报销资格与范围
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可报销项目
包括门诊药费、检查费、手术费、治疗费、护理费等符合城镇职工医疗保险报销范围的有效医药费用。
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报销比例与医疗机构级别相关
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村卫生室/社区卫生服务站 :支付比例60%-70%
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乡镇卫生院/社区卫生服务中心 :支付比例50%-60%
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二级及以上公立医院 :支付比例50%
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年度最高支付限额
各统筹区标准不同,一般在100-200元之间。
二、门诊补偿模式
采用“门诊家庭账户+门诊统筹”相结合的方式:
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门诊家庭账户 :用于支付门诊小额费用,年度最高约100-200元;
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门诊统筹 :家庭账户资金用尽后,可报销剩余费用,但需在定点医疗机构就医。
三、特殊说明
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报销限额与封顶线
门诊统筹设有年度封顶线,超过部分需自费。例如,某统筹区年度封顶线为1500元,家庭账户支付100元后,剩余1400元可报销50%。
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慢性病门诊特殊病种
部分病种(如恶性肿瘤放化疗、肾透析)需提前备案,按门诊特殊病种报销政策执行。
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未参保影响
若当年未缴费,次年1月1日生效,当年医疗费用需自费。
四、报销流程
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住院报销 :持合作医疗证、身份证、费用清单等材料办理住院登记;
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门诊报销 :在定点医疗机构就医后,通过医保经办机构或指定地点报销。
建议参保人员保存好病历、诊断证明等材料,及时就医并选择定点医疗机构以获得更高报销比例。