根据相关规范，基本医疗保险定点零售药店变更申请书需包含以下内容。以下为模板示例及注意事项：
一、基本信息
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药店基本信息
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药店名称 （盖章）
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营业执照注册号
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法人代表 （或企业负责人）
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所有制形式 （如个体经营）
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营业面积 （平方米）
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单位地址 （街道、门牌号）
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邮政编码
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联系人 及 联系电话
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药品经营许可证号
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二、人员构成及资质
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药学技术人员
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数量 （XX人）
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职称分布 （高级职称：XX人，中级职称：XX人，初级职称：XX人）
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营业人员
- 总数量 （XX人）
三、经营品种及服务承诺
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经营品种
- 列明药品类别（如中药饮片、中成药、化学药制剂等）及具体品种（如抗生素、生化药品等），需符合医保目录要求
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服务承诺
- 遵守《处方管理办法》及相关医保管理规定，确保药品质量与用药安全
四、变更事项说明
需变更的具体事项（如名称、地址、法人等），需对应勾选变更类型（如定点零售药店名称变更、法人代表变更等）
五、申请材料清单 （需附上）
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药店营业执照副本复印件
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药品经营许可证副本复印件
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法人代表身份证明文件
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营业执照变更登记通知书（如适用）
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其他相关证明文件（如场地租赁协议、人员资质证明等）
注意事项
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信息准确性 ：确保所有信息与医保系统登记信息一致，避免因信息错误导致变更失败
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重新申请资格 ：若变更涉及法人、地址等核心信息，需重新申请医保定点资格，原证书作废
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材料时效性 ：部分材料需在变更后规定时间内提交（如营业执照变更后30日内）
以上模板及内容仅供参考，具体要求可能因地区政策差异略有不同。建议办理前咨询当地医保部门或专业机构，以确保申请材料合规。
