门诊特殊病种申请表的填写需要规范且完整，以下是具体填写说明及注意事项：

一、表格结构与内容要求

1. 患者基本信息

   • 姓名、性别、出生年月、身份证号、联系电话等。

   • 若为职工医保，需添加单位信息。

2. 疾病相关信息

   • 疾病名称（如恶性肿瘤、糖尿病等）。

   • 症状表现、持续时间、诊断结论及治疗建议。

   • 需与医保目录中的病种名称完全一致。

3. 申请信息

   • 申请时间、申请部门（如医保局或医院医保办）。

   • 申请人姓名及与患者关系（如本人、配偶）。

4. 其他必要信息

   • 家庭住址（部分地区要求）。

   • 选择定点医疗机构及门诊服务药店。

二、填写规范与注意事项

1. 格式要求

   • 采用医保部门统一模板，确保字体、字号规范。

   • 填写日期需使用标准格式（如2025-04-24）。

2. 内容真实性

   • 所有信息需与身份证、病历等材料保持一致，避免涂改。

   • 疾病诊断需由二级及以上医院主治及以上职称医师签字确认。

3. 材料补充

   • 必备材料包括：《门诊特殊病种申请表》、近3个月以上门诊病历、相关检查报告（如血液检查单、病理报告）及出院小结。

   • 部分地区需提供疾病证明书或门诊规范治疗记录。

三、填写示例（部分内容）

四、填写错误处理

若发现填写错误，需及时联系医院医保办或社保部门更正，避免影响审核进度。不同地区对表格格式要求可能略有差异，建议提前咨询当地医保机构确认。