医院医保科外伤病人医保审核制度的核心在于确保医保基金的安全与合理使用。审核过程包括提交外伤证明、签署承诺书、审核材料，以及严格界定医保支付范围。审核的关键点在于是否符合医保目录、是否存在第三方责任、费用是否合理等。智能审核系统的引入进一步提高了审核效率和精准度。

审核流程

1. 提交材料：外伤病人需提供《外伤承诺书》、身份证复印件等材料，由医保办进行初步审核。
2. 材料审核：医保办依据外伤调查表、承诺书等材料，结合政策进行审核，确保外伤符合医保报销条件。
3. 现场核查：对于复杂或存疑病例，医保经办机构会进行实地调查，与家属、医生沟通了解外伤经过。

审核标准

1. 医保目录范围：医疗费用需符合医保药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。
2. 第三方责任：若外伤由第三方责任造成，相关费用应由第三方承担，医保基金不予支付。
3. 费用合理性：医保经办机构通过大数据筛查等方式，确保医疗费用合理且无违规报销。

审核结果

审核通过后，医保基金将按规定支付符合报销范围的部分；若审核不通过，则需患者自行承担相关费用。

提示

外伤病人需主动配合医保审核，确保提交的材料真实、完整，以便顺利报销。医保局也通过公示制度、举报机制等方式加强监督，防范违规报销行为。

通过完善的审核制度，医院医保科不仅保障了外伤病人的合法权益，还维护了医保基金的安全，为医疗资源的合理分配提供了有力支持。