2025年医保改革主要围绕提升医保公平性、可持续性和效率展开，核心内容涵盖支付方式、账户管理、异地就医及药品目录等方面，具体变革如下：

一、支付方式改革（核心亮点）

1. DRG/DIP 2.0版全面实施

   从2025年1月1日起，全国统一推行按病组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）模式。通过大数据测算为每种疾病设定“一口价”，医院超支部分自费，控费效果显著。例如，胃病患者若治疗费用超过DRG定价，超出的1000元由医院承担。

2. 门诊预付金取消

   2025年3月起，全国公立医疗机构取消门诊预交金，降低患者就医门槛。

二、账户管理优化

1. 个人账户跨省共济

   扩大职工医保个人账户使用范围，允许支付近亲属（含祖父母、孙子女等）的医疗费用，突破地域限制。目前已有10个省份开通跨省就医实时结算功能。

2. 个人账户调整

   • 入账比例从6%降至2%，但门诊报销额度提高（如非小细胞肺癌患者ALK药物报销可减负超500亿元）；

   • 职工医保个人账户资金可用于参保人员本人及近亲属的医疗费用。

三、异地就医与药品目录更新

1. 异地就医结算优化

   跨省异地就医直接结算覆盖范围扩大，2024年已累计减少群众垫付资金1947亿元。

2. 医保药品目录升级

   新增91种药品，涵盖肿瘤、糖尿病、罕见病等领域，预计为患者减负超500亿元。例如，ALK突变药物全线纳入报销。

四、其他重要调整

1. 长期护理保险试点

   针对失能人员推出长期护理保险，通过政府补贴与个人缴费结合，提供生活照料和康复支持。

2. 参保奖惩机制

   连续参保及零报销人员获大病保险额度提升，断保人员则面临待遇降低风险。

3. 基层医疗能力提升

   加大基层医疗设施建设和人员培训，推动分级诊疗体系完善。

五、总结

2025年医保改革通过支付方式转型、账户功能扩展及服务优化，旨在降低医疗成本、提升保障覆盖面。跨省共济、DRG/DIP等创新举措将显著改善医疗服务可及性和家庭医疗负担。