根据云南省最新医保政策,职工大病保险的标准如下:
一、保障范围与对象
-
参保范围
所有参加云南省城镇职工基本医疗保险的单位和个人均需同时参加大病补充医疗保险,且需在每年1月底前缴清费用。
-
特殊病种
2023年新增5种门诊特殊病病种,并将2种门诊慢性病调整为特殊病种,昆明市目前共有23个门诊慢性病病种、24个门诊特殊病病种。
二、缴费标准与待遇
-
缴费标准
-
单位缴费:按职工2018年度社会平均工资的千分之六缴纳(如迪庆州272元/人/年)。
-
个人缴费:每年12元。
-
破产企业退休人员:自2019年起停止缴费。
-
-
报销比例与限额
-
职工医保最高支付限额为15万元,大病补充医疗保险支付90%,个人负担10%。
-
自2025年起,连续参保满4年的职工,大病保险最高支付限额每年提高4000元,断保则重新累计缴费年数。
-
基本医疗保险最高支付限额为11.8万元(含大病保险),超过部分按比例报销。
-
三、待遇享受条件
-
报销流程
医疗终结后,参保单位需提交医疗费用申请书、疾病证明等材料审核报销,个人垫付部分可申请预支。
-
特殊群体保障
-
新生儿、退役军人、刑满释放人员等特定群体可享受固定待遇等待期(3个月)。
-
困难群体(救助对象)实行倾斜支付政策。
-
四、其他调整
-
动态调整机制 :大病保险最高支付限额与职工医保缴费年限挂钩,连续参保可逐步提高报销额度。
-
断保影响 :断缴1年降低支付限额3000元,连续断缴4年及以上需6个月修复等待期。
以上政策综合了2023-2025年最新文件,具体执行以当地医保部门最新通知为准。