医保资金紧缺是当前我国医疗保障体系面临的主要挑战，其成因复杂且多维度，可归纳为以下核心原因：

一、人口老龄化加剧

1. 老年人口比例激增

   我国已进入中度老龄化社会，65岁以上人口占比持续上升（如北京达15.9%）。老年人因慢性病、多病共存等特征，医疗需求是年轻人的数倍，直接推高医保支出。

2. 养老金替代率不足

   老年人缴费年限缩短（平均30年）与退休后长期医疗需求不匹配，导致个人账户资金不足，需从统筹基金中调拨。

二、医疗费用持续上涨

1. 药品及医疗技术成本高

   新药、新技术的应用以及进口原研药集采后价格波动，导致药品费用占医疗总支出的比例上升。例如，新冠疫苗虽由医保支付，但累计支出庞大。

2. 医疗服务需求升级

   患者对高质量医疗资源的需求增加，如私立医院、特需医疗等非基本医疗服务占比提升。

三、医保基金使用效率问题

1. 过度医疗与浪费现象严重

   存在“六非”问题（非合理用药/检查/收费、非参保对象享受待遇、区域医疗资源不均衡等），导致医保基金被不合理占用。例如，慢性病患者为报销更多费用而选择住院，医院为获取医保资金而扩大诊疗范围。

2. 门诊保障不足的补偿机制缺陷

   门诊共济改革后，个人账户资金减少，但门诊统筹基金承载了更多门诊费用，加剧了基金压力。

四、医保制度设计与财政支持不足

1. 基金收支矛盾突出

   医保支出增速（年均约6%）低于收入增速（年均仅5.3%），且财政补贴减少（从12%降至5.3%），导致基金入不敷出。

2. 地区差异与政策偏差

   部分地区对门诊费用报销限制过严，导致患者转向住院；药品集采等政策可能影响医保基金对创新药的支持。

五、其他因素

• 疫情等突发支出冲击 ：新冠疫情防控期间，核酸检测、疫苗接种等专项支出对医保基金造成临时性压力。

• 参保覆盖不足 ：部分地区存在应参保未参保现象，削弱了医保基金的整体抗风险能力。

应对建议 ：需通过完善多层次医疗保障体系（如商业医疗保险）、优化医疗资源配置、加强医保监管、推进医药价格改革等多措并举，缓解基金压力。