基础模板及注意事项
以下是撰写大病救助申请书的基本模板及注意事项,综合多个权威范文整理而成:
一、基础模板结构
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标题
明确标注“大病救助申请书”。
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称谓
尊敬的民政局领导/相关部门负责人。
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申请人信息
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姓名、性别、年龄、身份证号
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家庭住址、联系电话。
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家庭情况
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家庭人口数、主要收入来源(如务农、打工等)
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特殊困难说明(如年迈体弱、丧失劳动能力等)。
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疾病诊断与治疗
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疾病名称、诊断时间、治疗过程(如手术、化疗等)
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总医疗费用、医保报销情况、自付金额。
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经济困境说明
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家庭收入水平、财产状况
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因病导致的生活困难(如医疗费用负担过重、自然灾害等)。
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申请请求
- 明确请求救助金额、救助方式(如医疗补助、生活救济等)。
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结尾
- 表达感谢与配合意愿,如“请审批”或“此致 敬礼”。
二、注意事项
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真实性原则
所有信息需与身份证、医疗证明等材料一致,避免虚假陈述。
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简洁明了
避免冗长叙述,突出核心问题(如疾病严重性、经济困境等)。
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附证明材料
需附医疗诊断书、费用发票、家庭收入证明等材料。
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规范格式
使用A4纸,字体清晰,排版整洁,避免涂改。
三、示例参考
以下是综合多个案例的简化版申请书模板:
大病救助申请书
申请人:XXX
身份证号:XXXXXXXXXXX
家庭住址:XX省XX市XX村
一、家庭情况
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家庭人口:4人(婆母、丈夫、本人、儿子)
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主要收入:丈夫务农,月收入仅XXX元;妻子退休,微薄收入。
二、疾病与治疗
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20XX年患乳腺癌,手术及化疗总费用XXX元,医保报销后自付XXX元;
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20XX年因肠梗阻再次治疗,自付费用XXX元。
三、经济困境
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家庭无其他收入来源,仅靠微薄农业收入维持基本生活;
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20XX年自然灾害导致农作物减产,进一步加重经济负担。
申请请求
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申请医疗救助XXX元,用于支付未报销的医疗费用;
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希望获得生活救济,以度过难关。
四、补充建议
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优先级排序 :若同时符合医疗救助和医疗救助与其他专项救助(如低保、特困人员救助)的条件,建议优先申请医疗救助;
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动态更新 :病情或经济状况变化时,应及时重新申请或补充材料。
通过规范书写并附上充分证明材料,可提高救助申请的成功率。建议根据实际情况调整内容,必要时咨询当地民政部门获取最新政策指导。