以下是医保亲情账户绑定个人承诺书的综合模板,结合了国家医保政策要求及操作规范:
医保亲情账户绑定个人承诺书
本人[姓名],身份证号码为[身份证号],自愿申请绑定医保电子凭证亲情账户,并承诺遵守相关管理规定:
一、账户使用规范
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严格按国家医保政策及医疗机构规定使用医疗保障金,确保费用合理合规;
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亲情账户仅限本人及指定亲属使用,不用于非法用途或违法活动;
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定期核查账户流水,发现异常情况及时向医保机构报告。
二、信息管理规范
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提供的个人信息(如身份证号、联系方式等)真实、准确、完整,对信息真实性负责;
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严格保密账户信息,不向他人泄露、出售或用于其他非约定用途;
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若发现信息被非法使用,立即向医保机构报告并配合调查。
三、违规处理条款
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违反医保政策或账户管理规定,医保机构有权中止或终止账户绑定、暂停医保待遇;
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因提供虚假信息或操作不当导致医保资金损失,需承担赔偿责任;
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积极配合医保机构的核查、调查工作。
四、其他声明
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本承诺书自签署之日起生效,作为医保亲情账户绑定的依据;
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若因政策调整导致本承诺书部分内容失效,以最新政策为准。
承诺人(签字):[手写签名]
日期:[签署日期]
注意事项
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绑定前需通过“国家医保服务平台”APP或线下渠道完成实名认证;
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若为他人代办,需同时提供代办人身份证明;
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定期检查账户状态,确保与家庭成员信息一致。
(注:具体条款可能因地区政策差异略有不同,建议签署前咨询当地医保机构)