关于医保共济账户的承诺书，需根据具体政策要求书写。以下是综合多个来源的模板及注意事项：
医保共济账户承诺书模板
一、基本信息部分
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申请人信息
姓名：[申请人姓名]
身份证号：[申请人身份证号码]
参保类型：[城镇职工/城乡居民等]
参保单位/个人：[单位名称/个人声明]
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账户信息
账户名称：[医保个人账户名称]
账户编号：[医保账户编号]
二、核心承诺内容
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遵守法律法规
严格遵循《医疗保险法》《城乡居民医疗保险条例》等法律法规，不侵占、挪用医保基金，不通过虚构、冒领等手段骗取待遇。
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规范使用资金
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仅用于医保政策允许的医疗费用，不超标准、超范围报销；
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个人账户历年结余可用于支付近亲属（配偶、子女、父母）符合规定的医药费用。
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信息真实性
提供的证件、资料真实有效，若发现虚假信息，愿承担法律责任。
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监督与配合
积极配合医保部门监督，主动报告违规行为，接受检查调查。
三、附加条款
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账户共济授权
明确授权配偶、子女、父母使用个人账户资金，需提供被授权人身份信息。
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费用范围限制
仅限支付门诊、住院等医保目录内的合规费用，具体以医保政策为准。
四、签字与日期
申请人（签字）：[申请人手写签名]
日期：[填写日期]
注意事项
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地区差异 ：不同地区对医保共济账户的管理有具体规定，例如山东省通过“济宁医保”小程序操作，西藏自治区有专门的家庭共济账户建立流程。需根据参保地政策调整承诺书内容。
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模板修改 ：部分模板为Word文档，允许修改文字和图片，但需注意保持格式规范。
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法律责任 ：若违反承诺，需承担医保基金损失赔偿等法律责任，并可能影响个人信用记录。
示例（山东省医保个账共济操作流程补充）
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建立账户 ：通过“济宁医保”小程序完成身份验证和账户绑定；
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添加成员 ：输入近亲属身份信息，设定每日消费限额；
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缴费操作 ：关联医保缴费渠道，选择“家庭共济缴费”完成年度缴费。
建议根据当地医保政策调整承诺书条款，并确保所有信息与医保系统保持一致。
