职工医保可以报销符合条件的摔伤骨折医疗费用,但需满足三大前提:属于医保目录内项目、在定点机构就医、排除第三方责任。报销比例通常为70%-90%,起付线以上部分按政策分段计算。
骨折治疗涉及检查、手术、住院等费用,职工医保可覆盖目录内的X光、钢板植入等项目。门诊急诊处理骨折后需转入住院治疗的,部分城市允许将急诊费用并入住院结算。异地就医需提前备案,否则报销比例可能下降20%-30%。工伤导致的骨折应当优先走工伤保险,两者不可重复报销。
医保不报销的情形包括:非定点民营医院的VIP病房费、超出医保目录的进口器械、整形类骨科手术等。存在交通事故等第三方责任时,需由责任方承担医疗费,医保仅垫付后追偿。建议保存完整病历、费用清单原件,出院后3个月内提交报销材料。
职工医保为骨折提供基础保障,但存在自付部分。若治疗费用较高,可叠加大病保险二次报销。及时了解当地医保政策更新,能最大限度减轻医疗负担。