常州市职工医保报销设有年度限额，门诊与住院分开计算：门诊年度报销上限为在职职工1.2万元/年、退休人员1.5万元/年；住院（含门诊特殊病种）年度累计报销上限为50万元/年，超出部分可通过大病保险二次报销。
常州市职工医保报销采用“分类分层”模式，不同待遇对应不同限额。门诊报销方面，在职职工和退休人员分别适用1.2万元和1.5万元的年度封顶线，普通门诊费用在起付标准以上、限额以内的部分按比例报销（如三级医院在职职工报70%）。住院报销年度限额更高，统一为50万元，涵盖普通住院、门诊特殊病种（如恶性肿瘤、尿毒症）等治疗费用，报销比例根据医院等级和费用分段计算，例如三级医院住院费用0-4万元部分报90%。
超过基本医保限额的费用可进入大病保险保障范围。常州市大病保险起付标准为1.5万元，超出部分按60%-80%分段报销，年度无封顶线，进一步减轻高额医疗负担。参保人员异地就医需提前备案，未备案的报销比例下降20个百分点，但限额标准不变。
职工医保报销限额与缴费年限挂钩，连续缴费满25年（或累计30年）的退休人员可终身享受待遇。若年度内报销达上限，建议优先选择医保目录内项目，或通过大病保险、医疗救助等补充渠道减轻负担。合理规划就医安排，能更高效利用医保报销额度。
