起付线+封顶线
上海医保自费段的计算涉及多个维度,包括起付线、封顶线、报销比例等,具体规则如下:
一、起付线标准
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门诊起付线
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城镇职工医保:每年有500元起付线,超过部分按医院等级自费比例报销。
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城镇居民医保:年自负段为1500元,超过部分按比例报销(如一级医院75%报销)。
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住院起付线
- 在职职工:1500元起付线,超过部分按医院等级报销(如三甲医院75%报销)。
二、报销比例与自费比例
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门诊报销比例
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一级医院:医保报销80%,个人自付20%。
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二级医院:医保报销75%,个人自付25%。
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三级医院:医保报销70%,个人自付30%。
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住院报销比例
- 三级医院:起付线后70%报销,个人自付30%。
三、自费段计算示例
门诊自费计算
- 小a在三甲医院看病,当年账户余额2000元用完,还需自费700元。 - 其中500元按自费线触发,剩余200元按70%比例报销,小a需自付60元。 - 总自费:500元(自费线) + 60元(按比例) = 560元 。
住院自费计算
- 45岁以上在职职工在三甲医院住院,起付线1500元后,医保报销75%,个人自付25%。 - 若总费用为10000元,自费段为1500元,医保支付7500元,个人自付2500元。
四、其他注意事项
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封顶线 :门诊和住院均设有年度封顶线(如39万元),超过部分需自费。
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特殊群体 :退休人员、儿童等特殊群体有专属的自负段标准。
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材料要求 :门诊急诊可到就近医保中心或服务点办理,住院需提供医疗费用明细等材料。
以上规则综合了医保政策及最新调整,具体以医保部门官方说明为准。