医保审核主要由医疗保障局及其下属的医保中心或定点医疗机构负责，具体分工如下：

一、医保审核的主要部门

1. 医疗保障局

   负责统筹协调医保政策执行，监督定点医疗机构和药品经营单位履行医保协议，处理参保人员医疗费用审核、支付等核心业务。

2. 医疗保障局下属机构

   • 医疗保险科/基金结算科 ：具体负责医疗费用审核、个人账户管理、异地就医结算等操作性工作。

   • 医疗服务管理处/医疗管理科 ：监督定点医疗机构的服务行为，审核医疗费用合理性，处理违规行为举报。

3. 定点医疗机构/药店

   设有医保窗口或专门部门，负责初步审核参保人员提交的医疗费用材料，并与医保机构对接结算。

二、医保审核的协作机制

• 部门联动 ：医保局与卫生健康行政部门、社会保险行政部门建立信息共享机制，形成异地就医医疗费用结算、基金稽核等协同工作体系。

• 技术支撑 ：运用信息化平台（如DIP结算系统）对病例、费用进行全量审核，重点审查不合理诊疗、用药等问题。

三、医保审核的法律依据

依据《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第二十九条等法律法规，医保审核需确保医疗费用符合医保目录、诊疗项目及服务标准，保障基金合理使用。

医保审核是一个多层次、多部门协同的监管体系，既包括医疗保障局的统筹管理，也涉及定点机构的具体操作和专业技术支持。