医保二次报销的报销范围主要针对医保目录内的费用,但具体报销规则与自付一、自付二有明确区分:
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自付一
医保目录内可报销范围,但需扣除起付线(如1300元)及医保报销比例后的个人自付部分。例如,某人花费1.8万元,医保报销70%,则自付一为1.8万元×30%(未达起付线)+超出起付线部分的70%。
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自付二
医保目录内需个人先行自付的部分(如乙类药品10%、大型检查20%等),扣除自付一后按比例报销。例如,某人花费1.8万元,医保报销70%,其中乙类药品需自付10%,则自付二为1.8万元×10%。
报销流程示例 :
若总费用为2万元,医保内可报销1.5万元,则剩余5000元需自付。若这5000元中包含3000元自付一(如未达起付线或封顶线部分)和2000元自付二(如乙类药品自付部分),则二次报销将针对这2000元按比例(如50%)进行报销。
注意事项 :
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二次报销有年度最高支付限额(如7万元);
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不同地区起付线、报销比例存在差异(如烟台市1.8万元起付线、60%报销比例);
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退休人员起付线为1300元,职工为2000元。
建议通过当地社保经办机构确认具体报销比例和限额。