医保医师扣分制度是规范医疗行为、保障医保基金安全的重要措施,最新规则明确将违规行为按情节轻重记1-12分,年度记满12分将暂停医保支付资格,涉及虚假诊疗、套取基金等严重行为直接“红牌”处罚。
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扣分标准分级
- 轻微违规(1-3分):包括未核验医保凭证、重复收费、超标准收费等,情节恶劣或造成基金损失的可记3分。
- 中度违规(6分):如串换诊疗项目、冒名住院导致基金损失超1万元,或隐瞒骗保行为等。
- 严重违规(12分):伪造医学文书、诱导虚假就医、恶意套用医保代码等直接记满12分,暂停医保资格并挂“红牌”。
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处罚措施与周期
- 记分周期为自然年度,未满12分次年清零;满9分暂停资格1-6个月,满12分终止资格。
- 暂停期间医保费用不予结算(急救除外),恢复资格需通过政策考试。
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监管重点与医师责任
- 强调对虚假诊疗、基金套取等行为的“零容忍”,医师需核验患者身份、规范书写文书。
- 多点执业医师的扣分跨机构累计,确保监管全覆盖。
医保医师扣分制度通过动态管理强化医疗行为约束,参保人发现违规可向医保部门举报,共同维护基金安全。