关于医保相关制度，综合权威信息整理如下：
一、基本医疗保险制度
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覆盖范围
基本医疗保险覆盖城镇所有用人单位及其职工，实行社会统筹与个人账户相结合模式。 - 个人缴费比例：本人工资的2%；
- 单位缴费比例：工资总额的6%左右。
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支付标准与比例
根据医疗机构等级不同，统筹基金支付比例有所差异：
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未成年人及在校学生：一级85%、二级75%、三级65%；
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其他城乡居民：一级85%、二级70%、三级55%。
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待遇内容
主要用于支付门诊、急诊、住院等基本医疗费用，个人账户可支付小额自费部分。
二、异地就医结算制度
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全国联网即时结算
医院需设置异地就医联网结算窗口，参保人员按政策报销，简化流程。2. 分阶段改革
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月预付 ：年初预付一个月基金，年末结算；
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年预付 ：2025年新增机制，按实际结算量预付，提升资金使用灵活性。
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三、医保基金预付制度（宁夏经验）
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“双轨并行”机制
结合月预付与年预付，缓解医疗机构垫付压力，提升服务效率和质量。2. 效果与意义
通过动态资金支持，促进医疗机构持续改进和创新。
四、医保支付方式改革
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DGR/DIP支付改革
推广按病种付费（DIP），控制医疗费用不合理增长，医院需参与多科室协作应对。2. 绩效考核与奖惩
医保办制定考核标准，对合规科室和个人给予奖励，违规行为则进行扣分处理。
五、医保监督管理
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“驾照式记分”
对定点医药机构人员实行动态管理，累计记分达12分终止医保支付资格。2. 内部控制机制
医院需设立医保办，明确职责分工，加强病历管理、费用审核等内部监督。
六、其他补充制度
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大额医疗费补充保险 ：覆盖统筹基金最高支付限额以上部分，由单位或职工共同缴纳；
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公务员医疗补助 ：针对公费医疗改革前的事业单位人员，补助统筹基金最高支付限额以上费用。
以上制度共同构建了多层次医疗保障体系，旨在平衡医保基金使用效率与医疗服务质量。
