北京职工医保的自付一和自付二计算规则如下:
一、自付一的计算
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起付线以下部分
医保对门诊费用设有起付线,例如在职人员起付线为1800元,退休人员为1300元。起付线以下费用需个人全额承担。
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封顶线以上部分
医保设有年度封顶线(如2.4万元),超过封顶线的部分需个人全额承担。
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共负段内自付比例部分
在封顶线内,医保按比例报销(如70%),剩余30%需个人承担。
示例 :
若某职工门诊费用为3万元,其中医保报销2.4万元,则:
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自付一 = 起付线1800元 + (30000-18000)×30% = 1830元
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自付二 = 无(因未涉及自付药品或高值材料)
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自费 = 30000 - 24000 = 6000元
二、自付二的计算
自付二指医保范围内需个人先垫付的费用,具体比例根据费用类型和医保政策确定:
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药品类 :通常需个人先支付10%-20%的费用,剩余部分纳入医保报销。
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检查/治疗类 :如大型检查可能需个人承担8%-15%。
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材料费 :超过500元的部分需个人承担50%,限价人工器官等特殊项目可能全额自费。
示例 :
若某职工使用乙类药品100元(自付比例10%),则自付二为10元。
三、其他注意事项
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地区差异 :不同地区医保政策存在差异,例如起付线、封顶线及自付比例可能不同,需以北京市最新政策为准。
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查询方式 :可通过医保平台查询年度费用明细,包括医保支付、自付一、自付二及自费金额。
以上规则综合了医保报销机制的核心要点,实际计算需结合具体费用类型和医保政策。