北京医保报销比例中,自付一和自付二的具体划分如下:
一、自付一的定义与范围
-
基本定义
自付一指在医保报销范围内,患者需个人按比例负担的医疗费用。例如,若医保报销比例为90%,则自付一为剩余的10%。
-
具体涵盖内容
-
起付线以下部分 :如门诊起付线1800元(普通门诊);
-
封顶线以上部分 :超过年度最高支付限额(如10万元)后的费用;
-
共负段内超出报销比例部分 :如甲类药按100%报销后,剩余自付比例部分。
-
二、自付二的定义与范围
-
基本定义
自付二指医保目录内需个人先行负担的费用,医保仅报销剩余部分。例如,乙类药品通常需个人先承担10%费用,其余纳入医保报销。
-
具体涵盖内容
-
药品费用 :乙类药10%、甲类药0%(全额纳入报销);
-
大型检查 :个人负担8%;
-
高值材料费 :超过500元部分需个人负担50%;
-
限价人工器官费用 :全额自费。
-
三、报销比例示例
以北京医保为例,假设某次住院总费用为20万元:
-
医保报销比例 :85%(在职人员)或90%(退休人员);
-
自付一 :20万元×(1-85%)=3万元(含起付线及封顶线内未报销部分);
-
自付二 :20万元×10%-5万元(封顶线)=1.5万元(乙类药等自付比例部分)。
四、其他注意事项
-
起付线与封顶线 :门诊起付线1800元,住院封顶线50万元;
-
大额医疗互助基金 :补充报销比例后,个人自付比例进一步降低。
以上信息综合了医保政策文件及官方解释,实际报销比例可能因政策调整而变化,建议就医前咨询医保部门。