以下是药店开通异地医保定点服务的申请书模板及注意事项，综合整理如下：

一、药店基本信息

1. 单位名称 ：[药店全称]

2. 统一社会信用代码 ：[具体代码]

3. 注册地址 ：[药店详细地址]

4. 成立时间 ：[成立年份]

5. 营业面积 ：[具体平方米数]

6. 经营范围 ：[如处方药/非处方药、医疗器械等]

7. 人员配置 ：

   • 持证药师：[具体人数]

   • 审方员：[具体人数]

8. 信息系统 ：配备医药销售管理系统，支持医保结算对接。

二、申请理由

随着人口流动加剧，异地就医需求增加。为响应国家医保政策，提升服务覆盖面，特申请开通异地医保定点服务，方便参保人员购药。

三、申请材料清单

1. 必备材料 ：

   • 药店营业执照副本复印件

   • 药品经营许可证副本复印件

   • 药品经营质量管理规范认证证书（如适用）

2. 补充材料 ：

   • 药师以上药学技术人员职称证明

   • 药品经营品种清单及上年业务收支情况报告

   • 药品监督管理、物价部门监督检查合格证明

   • 异地居住证明（如房产证、租房合同等）

   • 参保人身份及医保卡复印件

四、办理流程

1. 填写表格 ：完成《驻外及异地居住参保人员定点医疗机构就医备案表》

2. 提交申请 ：将材料提交至当地医保部门（如社保局或医疗保障局）

3. 审核通过 ：医保部门审核通过后，将开通异地医保服务

4. 费用报销 ：参保人员凭医保卡在定点药店购药时直接结算

五、注意事项

1. 异地就医类型 ：需根据参保类型（如城镇职工医保、居民医保）选择对应的定点医疗机构

2. 报销时效 ：出院后3个月内需提交住院费用明细、发票等材料办理报销

3. 材料真实性 ：所有提交材料需与营业执照、许可证保持一致

六、联系方式

• 申请单位 ：[药店名称]

• 联系电话 ：[药店联系电话]

• 地址 ：[药店详细地址]

以上模板及注意事项综合了医保部门要求及药店申请规范，具体以当地政策为准。建议提前与医保部门确认所需材料及流程，确保申请顺利通过。