起付线调整，门诊比例提高

2022年职工医保报销新规主要涉及门诊报销比例调整、住院报销政策优化及报销条件完善，具体内容如下：

一、门诊报销政策

1. 门诊费用直接扣除

   职工医保个人账户余额可直接用于支付门诊费用，无需再经过起付线审核。

2. 起付线标准

   • 普通门诊 ：年度起付线为150元，超过部分按比例报销。

   • 退休人员 ：门诊免报额度为1300元，超过部分按比例报销（70岁以下70%、70岁以上80%）。

3. 报销比例

   根据医疗机构级别划分：

   • 一级及以下医疗机构（含社区卫生服务中心）：70%

   • 二级医疗机构：60%

   • 三级医疗机构：50%。

4. 年度最高支付限额

   普通门诊统筹年度最高支付限额为2万元。

5. 门诊慢特病政策

   符合条件的患者可申请慢特病门诊资格，享受与普通门诊统筹叠加待遇。

二、住院报销政策

1. 起付线标准

   • 基层医生：200元

   • 二级医院：400元

   • 三级医院：800元。

2. 报销比例

   根据医疗机构级别划分：

   • 基层：88%

   • 二级：85%

   • 三级：82%。

3. 年度累计起付线

   同一自然年度内，两次（含）以上住院起付标准为首次标准的50%。

三、报销条件

1. 不予报销情形

   包括：

   • 在境外、港澳台地区就医；

   • 自残、自杀（除精神病）；

   • 交通、意外伤害等由他人承担责任的医疗费用；

   • 因违法或犯罪行为导致的伤病；

   • 整容、减肥等医保不予支付的项目。

2. 医保目录调整

   2022年新增癌症、丙肝等20余种重特大疾病至医保目录，同时规范地方药品使用权限，禁止自行调整药品目录或限定支付范围。

四、其他变化

• 个人账户划转比例 ：2022年统一降至2%，退休人员仍按社会平均工资标准划转。

• 门诊共济功能 ：个人账户资金可用于支付居民医保个人缴费及门诊费用，增强门诊保障的灵活性。

以上政策自2022年9月1日起实施，2024年继续沿用。不同地区可能存在细微差异，建议参保人员咨询当地医保部门确认具体细则。