上海医保报销比例根据参保类型和医疗费用类型有所不同,具体如下:
一、城乡居民医保报销比例
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门诊费用
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在社区卫生服务中心(一级医疗机构):支付70%
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在二级医疗机构:支付60%
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在三级医疗机构:支付50%
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村卫生室门诊费用不计入起付标准,直接支付80%
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住院费用
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起付标准:一级50元,二级100元,三级300元
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报销比例:
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60周岁及以上/重残人员:社区卫生/一级医院90%,二级80%,三级70%
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其他人员:社区卫生/一级医院80%,二级75%,三级70%
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二、职工医保报销比例
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门诊费用
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在职职工:社区医院80%,二级医院75%,三级医院70%
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退休人员:社区医院90%,二级85%,三级80%
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门诊起付标准:1500元(2024年数据)
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住院费用
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起付标准:1500元(2024年数据)
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报销比例:85%(在职职工),92%(退休人员)
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统筹基金最高支付限额:2024年为63万元,超出部分继续报销80%
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三、其他注意事项
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大病保险
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门诊大病保险:一般报销50%-90%,具体比例因政策而异
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重大疾病(如尿毒症、肿瘤等):基本医保报销后,个人自负费用可再报销60%,低保/低收入家庭报销65%
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起付线与封顶线
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不同医疗机构和参保类型设有不同起付线(如50元、300元、1500元)
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统筹基金支付有封顶线(如63万元),超出部分需自付
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以上比例和政策适用于2024-2025年上海医保体系,具体执行以医保局最新通知为准。