珠海市职工医保报销比例根据参保类型、医疗机构等级及费用类型有所不同,具体如下:
一、门诊报销比例
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门诊统筹
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在职人员 :签约定点医疗机构可享50%报销比例,年支付限额3500元(含个人自付部分)
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退休人员 :签约后享受50%报销比例,年支付限额3500元
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转诊政策 :签约定点医疗机构转诊至省医珠海医院,30天有效期内按70%比例报销
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门诊特定病种
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中额费用病种 :在职及退休人员均按80%报销比例
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高额费用病种 :按80%报销比例
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门诊专项 :按住院核准医疗费用比例支付
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二、住院报销比例
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普通住院
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单建统筹 :与统账结合职工医保一致,一级医院94%、二级93%、三级92%
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统账结合 :各级医院报销比例均为95%
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门诊特定病种住院
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中额费用 :年支付限额8万元
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高额费用 :年支付限额40万元
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三、其他注意事项
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起付标准 :门诊统筹不设起付线,住院统筹一级300元、二级500元、三级1000元
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自付比例 :门诊统筹个人自付比例50%,门诊特定病种中额费用80%、退休人员85%
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材料费报销 :2000元及以上材料费个人先自付30%,其余纳入报销范围
以上政策适用于2025年1月1日起实施的调整内容,具体以珠海市医疗保障局最新文件为准。