医保报销规则涉及起付线、报销比例及封顶线等多个因素，具体如下：

一、起付线标准

1. 按年龄划分

   • 45岁以下 ：门诊自付900元，住院1300元

   • 45-64岁 ：门诊自付600元，住院1300元

   • 65岁以上退休人员 ：门诊自付300元，住院650元

2. 按医院级别划分

   • 三级医院 ：门诊/急诊自付25%，住院85%-95%

   • 二级医院 ：门诊/急诊自付35%，住院80%-85%

   • 社区医院 ：在职职工自付14%，退休人员自付8%

二、报销比例

• 门诊 ：超过起付线后按比例报销（如三级医院50%、二级医院35%等）

• 住院 ：在起付线内按比例报销（如三甲医院85%-95%）

• 特殊群体 ：70岁以上退休人员门诊报销比例达80%

三、封顶线

• 门诊/急诊年度最高报销限额为2万元

• 住院费用超过一定额度后，医保将按比例支付，剩余部分需自费

四、报销流程

1. 费用结算 ：出院时直接从总费用中扣除医保报销金额，个人支付自费部分

2. 自费金额计算 ： $$\text{自费金额} = \text{总费用} - \text{医保报销金额}$$

   其中医保报销金额 = 起付线 + （总费用 - 起付线） × 报销比例

示例计算

在职职工三级医院门诊 ：总费用1000元

• 起付线200元，自付25%： $$200 + (1000 - 200) \times 25% = 200 + 150 = 350 \text{元}$$

• 报销金额：1000 - 350 = 650元

退休人员社区医院门诊 ：总费用800元

• 起付线80元，自付14%： $$80 + (800 - 80) \times 14% = 80 + 100.8 = 180.8 \text{元}$$

• 报销金额：800 - 180.8 = 619.2元

注意事项

1. 具体比例和起付线可能因地区政策不同存在差异，建议咨询当地社保局

2. 门诊、急诊大额医疗费用设有2万元封顶线

3. 甲类项目全额报销，乙类项目先自付10%-30%，丙类项目全自费

以上规则综合了医保政策的核心要点，实际报销需结合个人参保类型、医院等级及地区规定综合计算。