医保结算单是参保人就医后，医院向医保部门申请费用结算时提供的详细费用清单，核心功能是清晰展示医疗总费用、医保报销金额及个人支付明细。它不仅是医保报销的凭证，更是患者核对费用、商业保险理赔的关键依据，包含190项标准化数据，涵盖诊疗全流程的财务划分。
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核心构成与数据分类
医保结算单由四部分数据组成：32项基本信息（如患者身份、医疗机构代码）、6项门诊慢特病诊疗信息、57项住院诊疗信息（含诊断、手术记录）、95项医疗收费明细（如药品、检查费用）。所有数据均需与住院病案首页、收费票据一致，确保真实性和规范性。 -
费用划分逻辑
- 总费用：住院期间全部医疗花费，如案例中的6590.89元。
- 医保政策外费用：包括自费药品（丙类）、乙类先行自付（如某药100元需自付5%）、超限价费用，需患者全额承担。
- 报销计算：符合政策范围内费用=总费用-政策外费用（如5262.49元），再扣除起付线后按比例报销（如城乡居民二级医院报销70%）。
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个人支付部分解析
个人实际支付包含两部分：- 自付金额：医保报销后剩余的政策内费用（如总费用6590.89元-医保支付3496.86元=3094.03元）。
- 自费金额：政策完全不覆盖的项目（如案例中的1328.4元）。
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查询与使用场景
可通过医保小程序、国家医保服务平台APP或政务服务渠道获取结算单。商业保险理赔时需提供此单，因其明确区分医保内外费用，直接影响赔付比例。
提示：结算单需患者签字确认，若医院未提供可主动索要。仔细核对费用分类与报销比例，发现差异及时联系医保部门核查。理解这张单据，能有效避免多付或漏报销，最大化利用医保权益。
