工伤、第三方责任、非目录等

医保不报销的情况主要包括以下几类，需根据具体情形判断是否符合报销条件：

一、医保明确不报销的情形

1. 工伤事故

   工作中受伤被认定为工伤的医疗费用由工伤保险承担，医保不再重复报销。

2. 第三方责任

   因交通事故、打架斗殴等第三方原因导致的医疗费用由责任人承担。若第三方逃逸或无法确定，医保可先垫付后追偿。

3. 非医保目录项目

   诊疗项目、药品、医疗服务设施未纳入医保目录（如整形、美容、进口药等）的费用不予报销。

4. 公共卫生服务

   国家公共卫生项目（如疫苗接种、传染病防治）由公共卫生经费支付，医保不参与。

5. 境外就医

   在境外（含港澳台）产生的医疗费用医保不予报销，需另行购买境外医疗保险。

6. 非定点医疗机构

   除急诊外，在非医保定点医疗机构就医的费用不报销。

二、其他不报销的情形

1. 医保断缴

   缴费中断超过3个月或未参保期间就医，医保可能暂停报销。

2. 健康体检/养生保健

   健康体检、养生保健、体育健身等非治疗性项目不在医保范围内。

3. 违法/违规行为

   因吸毒、酗酒、自伤、自残等违法行为导致的医疗费用，或冒名就诊、虚开费用等违规行为产生的费用不报销。

三、注意事项

• 工伤认定 ：工伤需通过劳动部门认定，医疗费用应先向工伤保险申请，医保不介入。

• 第三方责任 ：若责任人逃逸，可先通过医保垫付，后续通过法律途径追偿。

• 目录查询 ：部分药品/诊疗项目可能动态调整，就医前应确认是否在医保目录内。

以上情形综合了医保政策的核心规定及实际操作中的常见情形，建议参保人员就医前仔细核对报销范围。