医院医保科的组织框架图是医院管理体系的核心部分，​​由领导小组统筹决策、职能部门分工协作、临床科室落地执行​​构成，确保医保政策高效实施与基金安全。其核心架构通常分为三层：决策层（院长/分管副院长领衔）、管理层（医保科牵头多部门联动）、执行层（临床科室专员落实），形成“政策-审核-服务”闭环。

1. ​​决策层​​：由院长、分管副院长及跨部门负责人组成领导小组，负责制定医保管理制度、审批重大事项（如DRG/DIP付费改革方案）、监督全院合规性。例如某三甲医院通过领导小组季度会议，将医保违规率从12%降至5%。

2. ​​管理层​​：医保科为核心，下设政策法规、费用审核、数据统计等小组，协同财务、医务、信息等部门。具体职责包括：

   • ​​政策执行​​：解读国家医保目录（如2025版药品目录），组织全员培训，全年覆盖率达100%；
   • ​​费用管控​​：运用智能审核系统筛查病历（每月≥10%抽查），确保诊疗项目与收费匹配率100%；
   • ​​数据联动​​：通过HIS系统与医保平台对接，实时监控药耗占比，某医院借助数据分析将重复收费问题减少82%。

3. ​​执行层​​：临床科室设专职医保专员（通常由护士长兼任），负责日常政策落实：

   • 监督合理诊疗（检查/用药/收费），每月提交DRG病组运行报告；
   • 患者教育（如报销流程答疑），提升满意度；
   • 配合跨部门检查，某院通过专员自查使病历规范率达99.2%。

​​信息技术与财务部门​​提供关键支持：前者维护数据安全（如区块链存证财务凭证），后者确保基金结算准确率100%，形成“技术+财务”双保险。

总结来看，高效医保组织框架需​​权责清晰、流程标准化、多部门协同​​。建议医院定期优化架构（如增设DRG专项小组），并引入AI工具强化动态监管，以应对2025年医保控费新要求。