根据2025年1月1日起实施的广东省最新医保政策，主要调整内容如下：

一、参保机制与待遇

1. 职工医保个人账户家庭共济范围

   明确包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女等近亲属。个人账户资金可支付其本人及近亲属在定点医疗机构的合规自付费用及中医“治未病”费用，但不得用于公共卫生、体育健身等非保障范围支出。

2. 连续参保激励机制

   • 连续参保满4年的居民医保参保人员，次年大病保险最高支付限额提高3800元；

   • 当年基金零报销的参保人员，次年大病保险最高支付限额同样提高3800元；

   • 两项激励额度可累计，但累计金额不超过统筹地区大病保险原封顶线的20%。

3. 待遇等待期调整

   未在集中参保期内参保或断保3个月以上的人员，需等待3个月后方可享受医保待遇。

二、药品与医疗服务的调整

1. 新版医保药品目录

   • 2025年1月1日起执行，共收录药品6399个，涵盖西药、中成药、国家谈判药品等，新增抗肿瘤药、罕见病用药等34个品种；

   • 甲类药品全免自付，乙类药品自付比例统一为20%（部分地区可能降至0%）；

   • 工伤保险支付标准按省级统一执行。

2. “双通道”及单独支付药品

   新增618个“双通道”药品（含406个国谈药），参保患者凭处方在定点药店直接结算；单独支付药品（如“岭南名方”制剂）按项目单独结算，不占用医疗机构额度。

3. 放射检查类医疗服务限价

   广东拟将放射检查项目整合为26项，设定全省最高限价，同时规范一次性使用医疗器械的采购和收费。

三、基金监管与合规要求

1. 打击欺诈骗保行为

   重点打击虚假住院、药品倒卖、职业骗保等行为，规范定点医药机构人员“驾照式记分”管理；

   • 虚假住院：通过医保基金监管系统实时监测异常就医行为；

   • 药品欺诈骗保：建立联合惩戒机制，涉及机构和个人均受处罚。

2. 待遇等待期调整机制

   除新生儿等特殊群体外，未连续参保或断保3个月的人员，需等待3个月才能享受医保待遇。

四、其他重要调整

• 基金支付标准 ：国家谈判药品按全国统一支付标准执行，集采中选药品以广东中选价为准，超支部分由患者自付；

• 困难群体倾斜政策 ：建档立卡贫困人口、五保供养对象等实行倾斜性支付，起付标准降低50%，不设年度最高支付限额。

以上政策自2025年1月1日起实施，有效期5年。建议参保人员关注医保局官方渠道，及时了解具体操作细则。