DIP医保结算清单上传流程的核心是医疗机构在患者出院后7天内通过DIP信息系统接口提交数据,经医保部门质控、分组、结算后完成月度拨付,全程需严格遵循编码准确性和时效性要求。
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清单生成与院内质控:医疗机构需在患者出院后生成结算清单,包含诊断编码、手术操作编码等关键信息,并完成院内审核,确保数据符合《医保结算清单填写规范》,避免因无效编码导致分组失败。
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系统上传与平台质控:通过DIP信息系统接口上传清单,平台会校验基础数据项(如格式完整性),但手术诊断匹配等逻辑需医疗机构自行把控。若质控未通过,需及时修正并重新提交。
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医保部门审核与结算:医保部门在次月15日前完成分组、结算,医疗机构需在5天内确认或申诉数据。审批通过后形成月度结算汇总表,同步至省级支付系统,3天内完成拨付。
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月度审核与年度决算:每月医保部门会审核医疗行为(如高套分值、分解住院等违规问题),生成扣款报表;年度决算则根据预算和业务量情况调整最终支付额度。
提示:医疗机构应建立专业质控团队,实时关注DIP政策更新,确保清单填写规范与上传时效,以优化医保基金结算效率。