企业职工医保的报销比例与缴费比例是两个不同的概念,具体如下:
一、缴费比例
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单位缴费比例
通常为职工工资总额的6%-12%,具体由各地医保部门根据收支情况确定。例如,某地按职工工资总额的8%缴费(含0.3%生育保险),则单位每月缴纳8%的工资,职工个人不直接缴纳。
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职工个人缴费比例
固定为本人上年度月平均工资的2%,且存在上下限:
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下限:按当地职工月平均工资的60%计算(如成都、北京等地);
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上限:按当地职工月平均工资的300%计算。若工资低于60%则按60%缴费,高于300%则按300%缴费。
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二、报销比例
报销比例根据医疗费用类型、医院等级及参保人员身份有所不同,主要分为门诊和住院两类:
1. 门诊报销比例
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起付线后报销比例 :
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70周岁以下退休人员:1300元起付线,报销比例70%;
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70周岁以上退休人员:1300元起付线,报销比例80%;
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其他职工:1800元起付线,报销比例50%。
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特殊群体 :
- 门诊统筹基金对基层医疗机构(如社区卫生服务中心)的起付线降低至30元,报销限额80元。
2. 住院报销比例
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起付线后分段报销 :
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一档缴费 :
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实施基本药物制度的一级医院:80%报销(基本药物90%);
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未实施基本药物制度的医院:60%报销;
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二级医院:58%报销;三级医院:45%报销。
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二档缴费 :
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一级医院:85%报销(基本药物90%);
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二级医院:70%报销;三级医院:60%报销;
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退休人员 :个人支付比例按在职职工的60%计算。
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三、其他注意事项
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最高支付限额 :
住院费用报销设有年度最高支付限额(如7万元),超过部分需自费。
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地区差异 :
具体比例可能因城市政策不同存在差异,例如缴费基数、起付线金额及报销比例等。
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个人账户作用 :
个人账户用于支付门诊小额费用及部分住院自费,每月按缴费基数的2%划入。
以上信息综合了全国及部分地区的政策规定,实际执行中需以当地最新医保政策为准。