药店医保整改报告及整改措施

一、整改背景

根据医保局及相关部门的监督检查，我药店在医保服务过程中存在以下违规行为：

1. 未严格按处方配售药品，存在社会保障卡校验不严现象；

2. 将医保目录外药品、生活用品等与医保药品混合销售；

3. 为非定点零售药店提供医保结算服务；

4. 提供个人账户变现服务；

5. 盗取参保人员个人账户资金；

6. 其他套取医保基金行为。

以上行为严重违反医保政策，损害基金安全和参保人员权益，导致社会医疗保险基金损失。

二、整改措施

针对上述问题，我药店制定以下整改措施：

1. 加强员工培训与合规意识

• 组织全体员工学习《城镇职工基本医疗保险暂行规定》《药品管理法》等法律法规；

• 定期开展医保政策专项培训，提升员工合规经营意识；

• 设立医保知识考核机制，确保员工熟练掌握医保政策。

2. 完善内部管理制度

• 建立健全医保管理制度，明确药品分类管理规范，处方药、非处方药、保健品分柜销售；

• 设立“本柜产品不使用医保卡结算”的警示标志，严格区分医保药品与非药品；

• 完善药品进销存管理，确保数据真实准确，医保刷卡记录完整。

3. 规范医保服务行为

• 严格按处方配售药品，杜绝社会保障卡校验不严现象；

• 仅对医保目录内药品刷卡结算，非药品类商品不使用医保卡；

• 加强对参保人员用药合理性审核，防止过度检查、不合理用药。

4. 加强监督管理与风险防控

• 成立医保工作领导小组，明确责任分工，建立动态调整贫困人口信息的机制；

• 与公安机关、乡镇部门建立信息共享机制，定期清理死亡人员医保账户；

• 利用信息系统实时监测医保费用、自费比例等指标，发现异常及时处理。

5. 建立长效控费机制

• 严格执行医保目录内药品使用标准，杜绝将门诊治疗转为住院；

• 开展医保基金专项自查，及时发现并纠正违规行为；

• 对医保基金使用情况定期进行审计，确保合规性。

三、整改目标

通过以上措施，确保医保基金安全、合理使用，维护参保人员合法权益，提升药店服务水平，建立规范化的医保管理机制。

四、承诺与展望

我药店将定期向医保部门报告整改情况，主动接受监督检查，对发现的问题及时整改。鼓励社会公众举报医保违规行为，共同维护医保基金安全。未来将继续加强内部管理，提升服务质量，为参保人员提供安全、可靠的医疗保障。