医保起付线是医保报销的“门槛费”,指参保人需先自付一定金额后,医保才开始按比例报销。门诊和住院的起付线标准不同,通常医院级别越高起付线越高,且年度内累计计算。
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门诊起付线
- 普通门诊:基层医疗机构(如社区医院)可能不设起付线或较低(如200元/年),三级医院较高(如800元/年)。超过起付线后,按比例报销(60%-80%),退休人员比例更高。
- 慢特病门诊:多数地区不设起付线,直接按高比例报销(70%-85%),但需提前申请病种认定。
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住院起付线
- 首次住院起付线较高(职工医保约1100元,居民医保约1200元),年度内多次住院可能逐次降低。超过部分按比例报销(通常70%-90%),封顶线内有效。
- 设置目的:避免小病住院浪费资源,集中保障大病支出。
合理规划就医可降低自付压力:小病优先选择基层医院(起付线低、报销比例高),大病或复杂治疗再转诊高级别医院。年度内医疗费用累计计算,跨过起付线后报销更划算。